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作為醫院資源最密集的部門之一，手術室不僅是收入的重要來源和支出的重要組成部分，也是有效降低成本最有潛力的部門。然而，手術室管理涉及外科系統、物資供應系統和設備保障系統，千頭萬緒，有關它的任何變革都將牽一發而動全身。
如何在保障安全的情況下，提升手術室的運營與管理效率？北京大學第三醫院（下文簡稱「北醫三院」）多年來持續將縮短平均住院日作為管理的重要抓手，而手術室管理作為其中最重要的環節，也成為政策創新的試驗田。
數據顯示，北醫三院２０２３年手術例次增長到１０．５萬臺，與之形成鮮明對比的，則是平均住院日的逆勢下降，已經從最初的２０多天，降至２０２３年的４．４４天，術前住院日在２０２３年下降到１．４８天。
圖為北醫三院平均住院日及術前平均住院日統計。
這背后勢必離不開手術室效率的提升與管理。從最初的增設麻醉準備室和麻醉恢復室、成立手術部等，到如今依托大數據形成的「手術麻醉使用管理系統」，北醫三院的手術接臺時間已經從２０００年的１－２個小時縮短到如今的１８分鐘左右。
如何「又快又好」？
規范的制度與合理的流程是基礎
對于手術室來說，其追求的最高目標應該是「又快又好」地完成既定任務， 平衡的關鍵必然離不開規范的制度與合理的流程，做好了這些，不僅效率提升有了堅實的基礎，質量與安全也得到了保證。
研究發現，手術準時開始對手術室的利用效率很重要。因此，北醫三院是國內最早實行擇期手術定點開臺的醫院。如規定早上８時３０分必須做完麻醉，９時必須手術開臺等。
同時，為防止醫療事故的發生，醫院注重手術安全核查，實行了手術部位標識制度，規定如果沒有提前進行標識，手術就不能進行；即使患者被推進了手術室，如果沒有標識的話，也可以要求退回去。
由于醫院手術空間有限，一些緊急的手術可通過急診手術的方式進行。由此醫院專門對急診事前管理進行了規范，實行「搶救優先」標識管理制度，按照輕重緩急將急診患者分級分類，通過色簽管理識別出需要優先搶救的患者，在手術室配備、檢查檢驗等方面對其進行優先處理。
對于擇期手術患者，醫院則出臺了院前準備指導意見，設立了住院與手術的統一標準，盡量避免不適合做手術、需要長期調理的患者進入手術環節，以提升手術室的周轉效率。
「例如，一個患者的血壓過高便不適合手術，就可以先讓患者去內科調控血壓，達到理想狀態之后再安排手術。」北京大學第三醫院醫務處副處長徐懋對健康界表示。
制度建立之后，并非一成不變，而是隨著臨床診療的變化不斷完善與優化。例如，關于擇期手術院前指導意見，在２０１５年第一版出臺之后不斷修訂，于２０２１年出了第二版，也是在這一年，《北醫三院急診手術管理規定》也進行了二次修訂，吸取國際經驗對急診手術進行了分類分級，管理更加精細；手術安全核查表也在不斷修訂，選項內容不斷細化，進行適應本土化的改造，適應醫院自身的節奏與工作模式。
如何持續提升手術室效率？
這七點很管用！
首先，是推廣日間診療。
北醫三院從２０１０年便開始探索推廣日間診療性的多種手術和操作，到２０２２年底日間手術占擇期手術比例已經達到了２５％左右。期間，醫院出臺了《北醫三院日間手術質量安全管理制度》《日間手術病房患者注意事項及出院指導》《日間病房準入標準及操作流程》等一系列規章制度，確定了完善的制度流程。
其中，日間手術最早是在眼科推行。醫院把眼科的一層樓一分為二，一半是病房，一半是手術間，科室進行日間手術非常方便。
為方便日間手術的開展，醫院實行備案制，而且不斷簡化流程，只要科室到醫務處進行相應備案，通過審核之后，就可以進行日間手術操作。
與此同時，持續簡化病案書寫，目前已經形成日間相關病歷模版１００多個，并且科室聘用醫師助理，協助醫師完成各項文書。
此外，醫院還將日間手術占比作為重要的考核指標，并在績效中有所體現。「日間手術的開展，并不是依賴于手續簡便，而是依托于簡化的文書、優化的流程來換取空間，使日間手術規模擴大。」北醫三院相關負責人表示。
其次，是大力推廣在外科系統深入人心的加速康復外科（ＥＲＡＳ）。
ＥＲＡＳ可以有效減少患者并發癥，加快病房周轉。北醫三院在很早的時候便組建ＥＲＡＳ委員會，制定了相關流程與方案，在全院范圍內推廣ＥＲＡＳ。
此外，在中國醫院協會支持下，由北醫三院牽頭，撰寫了國內第一份ＥＲＡＳ的團體標準，并于２０２２年中國醫院質量大會正式頒布。而具體到臨床實踐上，醫院的胸外科、骨科、關節外科等先后成為國家衛生健康委ＥＲＡＳ示范病房，相關流程得到了持續優化。
第三，是以時間換空間，開放周末手術通道。
北醫三院手術空間有限，為了更加充分地利用手術室資源，本著以時間換空間的理念，醫院很早便實行了「七天服務制」，即醫院工作人員每周工作天數保持五天不變，通過排班方式和休息日的調整，保持醫院七天服務。對患者來說，周六、日不僅能在門診正常就診，住院擇期手術也能和周一至周五一樣正常開展。
數據顯示，２０２０年北醫三院全年累計完成周六、日擇期手術５０００多臺，２０２１年全年完成周六、日擇期手術超過１００００臺，數量不斷增加。
在這個過程中，為激勵醫務人員的積極性，醫院在原有手術獎勵基礎上，根據周六、日手術量進行額外獎勵，每一臺手術按科室原有手術梯級獎勵標準的一定比例進行額外獎勵，額外的手術獎勵由科室進行分配，醫院統計匯總后，直接發放至個人。
圖為北醫三院手術室相關手術數據。
第四，是成立住院管理中心，持續提升手術患者的院前服務水平。
住院管理中心主要由護理部負責，類似預住院模式，即通過快速便捷的一站式篩查，在院前便完成手術相關檢查與評估，以加快患者住院之后的手術時間。
「住院管理中心在提升手術室周轉、縮短住院日方面發揮了非常大作用。」徐懋說道。
在這個過程中，住院管理中心有兩大工作亮點：
一是根據患者的排隊情況預測住院時間，預約檢驗檢查的時間，避免因等待較長時間而出現結果的失效；
二是「削峰填谷」，即均勻安排核磁、ＣＴ等大型檢查，避免患者集中入院后深夜做核磁、ＣＴ的不佳體驗。
第五是積極推動無痛醫院建設，給患者提供舒適的醫療服務。
無痛醫院建設是滿足患者舒適就診需求、提升患者就診體驗的重要舉措，北醫三院主要通過院科兩級架構逐步推進，先從「量」上大幅提升，然后在「質」上穩步推進。
「醫院的無痛覆蓋率不斷提升，兩周左右就可能約上無痛，在北京有的醫院可能要約上半年。」徐懋說道。
北醫三院開發出標準化疼痛評估，讓所有的患者都能夠將其疼痛體驗準確告知醫護人員，并據此進行相應處理。
另外，醫院還提出了嚴重疼痛人天數（ｄａｙｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｉｎ， ＤＳＰ）的概念，以此對全院的疼痛情況進行監控與管理。
依托信息系統，醫院將全院所有病人疼痛的變化情況可視化，以此來評估疼痛管理的效果和水平。
六是術中用血精益管理。
在手術室中，輸血、用血是非常頻繁且重要的環節。尤其在此前的疫情期間，血液非常緊張，醫院出臺了一系列舉措保障手術的用血需求。
關于用血是否合理，醫院建立了一整套相應的制度規范，并且成立了專家團隊，通過檢查等手段，對手術室的不合理用血進行監控與評估。
「用血的合格與否將直接納入科室與個人的績效管理，也會在醫療管理月報上對用血情況進行通報。」徐懋說道。
此外，醫院開展了術前采血、預存血、團體獻血等各種途徑來保障血源供應，并且出臺了醫院緊急搶救即刻用血方案，對緊急情況下的輸血進行了流程的確立與規范。
依托信息化技術，醫院專門建立了智能輸血系統，可以對全院的臨床用血進行精準預測與控制。徐懋介紹道，在這個系統中，能看到每臺手術用了多少血，在患者術前便依據其具體情況對其用血情況進行預測，并進行相應的準備，從源頭上對手術用血進行了智慧化的管理。
七是手術室護理團隊的高效運轉。
作為手術室的重要組成部分之一，護理人員一般都分散在各個手術室，相隔較遠。「因此，整個手術護理團隊會一起定期召開會議，拉上手術部、醫工、總務等部門人員，協商不同手術室存在的問題與解決方案。」徐懋說道。
圖為北醫三院手術室護士通科培養與亞專科建設。
此外，良好的手術室管理不僅需要關注手術室內部運行，也需要各個部門之間的協調運作。
由此，醫院專門設立了手術協調員，由手術室護士長兼任，全權負責手術調度、動態分臺、人員、器械、物品統一調配，盡量保障手術室流程的流暢，減少不必要的時間浪費。
圖為各項ＳＯＰ助力北醫三院手術室護理亞專科發展。
此外，一線醫師、住院總醫師對手術流程是否熟悉，專業水平是否達標等，都影響著手術室的管理水平。「因此要持續提升醫師的臨床崗位勝任力，幫助醫師更好地落地手術室相關流程，提升效率與質量。」據徐懋介紹，在這個過程中，醫院專門設立了醫療管理熱線，鼓勵臨床醫生發現問題、反映問題。
數據說話
讓手術室的績效與質控均實現可視化
北醫三院依托專業的信息軟件系統，對手術時間等各種行為進行持續監測，積累數字化的手術室行為資料，而這也將成為手術室管理中的一大利器－－通過數據說話，不但統計更加精確，減少手工統計的麻煩，還可以使信息傳遞更加快捷，使手術安排更加合理、管理更為科學。
以手術信息化平臺建設為抓手，北醫三院手術室已初步達成了「質控工作信息化、效率監督隨時化、績效數據可視化」的精細化管理目標。
首先，信息處與醫務處、外科科室、手術室、麻醉科等相關科室進行多次溝通，明確各科室的需求，針對一些淤點、痛點，協商出大家認可的解決方案，最終打造了「以人為本」的「手術麻醉使用管理系統」，讓數據說話，力求精確化。
在這一系統中，病案首頁、麻醉記錄單、手術確認三單一致，可以在手麻系統中自動提取。而且系統支持字典化錄入，避免因為數據差異難以統一分析，提高了數據質量。
另一方面，則實現了多方信息的共享。在這一系統中，集合了手術室、輸血、病理、ＩＣＵ等相關部門的行為與數據，能夠動態監測、清晰反映出患者的用血、病理以及ＩＣＵ治療等情況。并且可以實時顯示手術進程，讓患者家屬與手術大夫都能看到手術的具體進程。
該系統還聯動了績效與經營辦等部門，讓手術室的績效與質控均實現了可視化。在這一系統中，實時監測并記錄著每一個手術間一段時間內的手術數量、時長、周轉率等，每個病種、每個手術類別所需的平均時間也可以一一呈現，甚至每臺手術的成本都可以做到詳細核算，直接反映出手術室的利用效率，為經營辦的績效測量提供了數據。
這些數據也為手術室的動態調控機制提供了基礎，當一間手術室的使用不飽和的情況下，而另一間手術室使用負荷過重時，通過動態調整不同手術間的手術數量，可以有效提升手術室的運行效率。
手術巡查小組巡查什么？
不良事件平臺如何發揮作用？
北醫三院有不同的院區，且手術部也下轄醫務、護理、總務、醫工、麻醉手術室等相關部門，如何將這些部門聯動起來，實現同質化的管理，也是手術室管理繞不開的難題之一。
圖為北醫三院手術室分布。
醫院從２０１８年４月起，成立手術巡查小組，由醫務、醫控、院感、護理、藥學、手術室、麻醉、總務、醫工等部門組成，每月定期到各個院區的手術室進行巡查，發現薄弱環節，預防潛在隱患。
巡查內容覆蓋廣泛，而且巡查標準實行清單化、臺賬化，發現什么問題，要及時協調提出解決方案，并按時定期去「銷賬」，看問題是否真正得到了解決與優化。
其中，醫務、質控有關的檢查圍繞圍術期安全、用藥安全、運行效率等，共１０項；護理、手術室有關的檢查圍繞患者核對、物品清點、標本管理，共８項；院感管理相關檢查圍繞手衛生、無菌物品、滅菌監測等，共７項；麻醉安全相關檢查則圍繞交接班、術前訪視、毒麻藥管理等，共９項，合計共３４項檢查細目。
在這個過程中，巡查小組發揮的其實是協調溝通的作用，在巡查過程中發現的問題要反饋給相關部門，促使問題及時得到解決。
「比如，在檢查的過程中，我們發現除塵器沒電了，按要求是一星期必須充電一次且有記錄，我們就會查看記錄是否存在問題，或者是不是除塵器電池自身存在問題，針對發現的問題提出針對性的解決方案。」徐懋說道。
此外，醫院也建立了一系列不良事件的管理制度，不僅麻醉科、手術部有自己的不良事件平臺，也有院級的不良事件平臺，「針對上報的這些不良事件，醫院相關部門會定期評估要求進行改造」。
例如，手術的開臺時間、非計劃停手術、手術中出現心臟驟停、急診手術分級是否合理、是否存在不合理占用手術資源等情況，都是手術室監控的重點指標。
醫院每個月都會對這些情況進行分析。徐懋介紹道，對于存在問題的醫務人員和科室，不僅醫療管理月報會登載，醫療主任例會中也會通報，進行相應的懲罰措施。同時，也會下發整改通知，將其納入科室與個人績效，以此激勵手術室管理效率與質量的持續提升。
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