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醫(yī)療質(zhì)量安全作為醫(yī)療工作的基石與核心，是醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的前提，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全亦是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本要求。
國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提出１８項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，可謂是規(guī)范診療活動的＂標(biāo)尺＂，對于提升醫(yī)療質(zhì)量管理、筑牢醫(yī)療安全底線具有深遠(yuǎn)影響。
所有的診療活動均圍繞著首診負(fù)責(zé)、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論、會診、急重癥患者搶救、危急值報告等制度展開，而病歷則是對醫(yī)療活動的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。因此，醫(yī)療核心制度的有效執(zhí)行有助于規(guī)范和改進病歷書寫，而規(guī)范病歷書寫、控制病歷質(zhì)量也為醫(yī)療核心制度的實施，為優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理、實現(xiàn)持續(xù)改進提供了基本依據(jù)和支持。
病歷質(zhì)控下１８項核心制度落實問題匯總
以下就某醫(yī)院抽取病歷，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控，對存在的問題進行匯總分析案例，來了解病歷質(zhì)量管理下醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實過程中存在的問題，以便大家參考。
從上表看出，該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實總體缺陷率較高的是：病歷內(nèi)涵、三級查房制度、圍手術(shù)期及術(shù)前討論制度、知情同意制度、抗菌藥物使用等。
主要問題：
１、查房制度
首次病程記錄對病史特點歸納不夠、診斷依據(jù)和鑒別診斷無重點。三個層級的查房落實不到位。查房記錄分析缺深度。上級醫(yī)師查房診斷依據(jù)、鑒別診斷拷貝多，對診療計劃分析補充少，指導(dǎo)意見不具體，未體現(xiàn)解決臨床實際問題的意義。??
２、討論流于形式
術(shù)前討論方式缺乏規(guī)范，對主要的術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險及防范措施描寫過于簡單，重點不突出。死亡討論對死亡原因分析不透徹。疑難病例討論的指征掌握不嚴(yán)，缺乏內(nèi)涵。
３、知情同意不規(guī)范
知情同意書填寫缺項或不規(guī)范，對治療風(fēng)險及防范措施千篇一律，缺乏針對性，手術(shù)知情同意書缺乏替代方案或優(yōu)缺點。
４、病程記錄不規(guī)范
病程記錄內(nèi)容模板化嚴(yán)重，每日查房內(nèi)容重合度較高，甚至在有復(fù)雜病情變化的患者身上，每日的癥狀、查體內(nèi)容都較為相似，并且多是羅列檢查結(jié)果，對有鑒別意義的陰性體征缺少記錄，且拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重。輸血后２４ｈ等評估缺乏。搶救記錄簡單。轉(zhuǎn)科記錄或階段小結(jié)書寫不規(guī)范。抗菌藥物使用存在選藥不合理，無指征聯(lián)合用藥，療程不規(guī)范等。
智能質(zhì)控賦能核心制度落實
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度不健全、落實不到位，極易造成醫(yī)療行為不規(guī)范，從而造成醫(yī)療質(zhì)量混亂、醫(yī)療安全難保障。依據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果分析總結(jié)，醫(yī)院在醫(yī)療核心制度落實方面存在的問題主要包括部分醫(yī)師對醫(yī)療質(zhì)量安全管理重視不夠、培訓(xùn)不足、管理監(jiān)督機制不完善、信息系統(tǒng)支持不足等。
針對問題，醫(yī)院可開展全院性的核心制度宣傳教育活動，通過案例分析等方式增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和使命感。制定全面的核心制度培訓(xùn)計劃，確保每位醫(yī)務(wù)人員都能接受系統(tǒng)的培訓(xùn)。完善管理和監(jiān)督機制，加強對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督考核，完善工作流程，確保核心制度的有效執(zhí)行。強化信息化建設(shè)，借助于高度發(fā)展的信息化不斷加強病歷的智能質(zhì)控，對病歷文書全程監(jiān)管與智能檢測，以數(shù)據(jù)為基底對各類醫(yī)療行為全流程監(jiān)管，賦能提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是確保醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度。以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實為契機，建立病歷全流程質(zhì)控，通過數(shù)據(jù)管理、分析，提高對醫(yī)療質(zhì)量安全問題的預(yù)警與應(yīng)變能力，方便健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，推動醫(yī)療服務(wù)的不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。
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