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近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。
９月２７日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹“建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關情況，對《指導意見》進行了詳細解讀。
２０２４飛檢覆蓋５００家機構
涉嫌違規(guī)金額２２．１億元
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，醫(yī)務人員手握處方一支筆，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量，將監(jiān)管對象由醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務人員，發(fā)揮醫(yī)務人員的主觀能動性，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作有十分重要的作用。
今年以來，國家醫(yī)保局采取了更加積極主動的措施，進一步加大了醫(yī)保基金監(jiān)管力度，不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度。今年國家飛檢已經覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構數(shù)量達到５００家，查出涉嫌違規(guī)金額達２２．１億元，其中通過大數(shù)據(jù)模型線索以四不兩直的方式開展專項檢查的定點醫(yī)藥機構有１８５家，查出涉嫌違規(guī)金額８．１億元，查實涉嫌騙保機構１１１家。今年１－８月，全國各級醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金１３６．６億元。
在醫(yī)保基金的使用環(huán)節(jié)中，欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為屢查屢犯。其中一個重要原因是傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能監(jiān)管到機構，無法監(jiān)管到人，處罰到人。將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人實施記分管理，突出了監(jiān)管的精準性。
三年時間
逐步納入記分管理
《指導意見》明確，管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
在具體管理工作中，國家醫(yī)療保障局指導和推動各級醫(yī)療保障部門開發(fā)建設相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關管理要求，健全工作標準和信息化管理工具。
《指導意見》明確，各省級醫(yī)療保障部門應根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫(yī)療機構責任基礎上，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構內部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
一個自然年記１２分
將終止醫(yī)保支付資格
根據(jù)《記分規(guī)則》，在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分： 相對較輕的記１－３分 重一點的記４－６分 更嚴重的記７－９分 最嚴重的欺詐騙保等行為記１０－１２分
一個自然年度內記分達到９分的，將暫停其醫(yī)保支付資格１－６個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。
一個自然年度內記分達到１２分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿１２分的，終止之日起１年內不得再次登記備案；一次性記滿１２分的，終止之日起３年內不得再次登記備案。
記分規(guī)則將實現(xiàn)全國聯(lián)網聯(lián)動，一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
從長遠考慮，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
借助信息技術手段
建立不易做錯的系統(tǒng)
發(fā)布會上，北京某定點醫(yī)療機構管理者分享了院內醫(yī)保基金管理的做法。他表示，監(jiān)管對象從定點醫(yī)療機構延伸到具體人員，加強了對源頭和終端的管理，監(jiān)管的顆粒度更細。該院結合ＨＩＳ系統(tǒng)升級換代，借助信息化工具建立了實時動態(tài)的醫(yī)保基金使用預警管理模式，通過強化事前提醒，規(guī)范診療行為和醫(yī)保付費。醫(yī)院充分利用信息技術手段將規(guī)范制度、各項細則等最大限度嵌入到信息系統(tǒng)中，在系統(tǒng)中提示和攔截，建立一套容易做對不容易做錯的系統(tǒng)，為一線人員減負。
此外，醫(yī)院還通過入科宣講、比賽、研討會等方式，讓醫(yī)務人員理解醫(yī)保支付方式管理改革的重要性和趨勢，并且建立了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)務等部門ＭＤＴ辦公的模式，通過完善治理體系，制定實施細則，建立全鏈條各環(huán)節(jié)的獎懲細則。該名醫(yī)院負責人表示，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管不斷加強大數(shù)據(jù)模型的運用，醫(yī)療機構也需要深入探索大數(shù)據(jù)、人工智能等技術在院內醫(yī)保基金使用中的作用。
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