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河南作為人口大省和醫療資源大省，面對醫保基金規模已接近飽和的挑戰，各級醫保部門采取了一系列措施來穩定參保率，同時為精準、高效地控制醫療費用支出，提高醫保基金使用效率，河南省在貫徹執行黨中央、國務院關于醫療保障領域的決策部署中走在前列，積極探索推進ＤＲＧ／ＤＩＰ付費，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效。
９月７日９：００－１１：００舉辦的＂全國醫院醫療保險質量管理專家分享會－河南專場＂順利開播！會議邀請了河南省人民醫院副院長申志強、河南省醫療保障服務中心稽核監督科科長王含宇進行觀點分享，由河南省胸科醫院黨委委員、總會計師賀順教授主持答疑解惑。
ＡＤＥＮ
首先，申副院長熱情地為大家帶來了主題為《ＤＩＰ核心要素與醫院管理》的精彩講解。介紹了ＤＩＰ運行情況和核心要素、２．０版目錄庫的主要特點、ＤＲＧ／ＤＩＰ下醫院精細化管理三個方面的內容。重點對醫院精細化管理展開了講述。
一、提高站位，凝聚共識。
醫療保障制度的目標：改善醫療服務質量，控制就醫經濟負擔，提高各方滿意度。還強調要充分利用大數據優勢，對ＤＩＰ運行數據進行精準定位，統計分析，實時監測。
二、強化培訓，優化管理。
采取分級培訓、職能調整、分工合作、面向省內醫療機構培訓的等方式提升院內醫保管理。同時，他提到要加強醫保日常管理，通過建立每日摘要、每周三次晨會匯報問題反饋機制，督促問題整改落實。
三、病案數據的統計與規范。
將本專業出院患者主要診斷前２０種（ＩＣＤ－１０）、手術與操作方式前２０種（ＩＣＤ－９－ＣＭ３），在ＤＩＰ核心病種目錄庫／方案中比對，規范主要診斷編碼與手術與操作編碼。
四、熟悉本專業的核心病種目錄庫。
ＤＩＰ的構建＝ＩＣＤ－１０的亞目＋ＩＣＤ－９－ＣＭ３的延拓區分碼；他還強調不能單純從字面上理解ＩＣＤ－９－ＣＭ３，要聽從編碼員的專業建議和指導。
五、調整收入結構，精細管控成本。
１、加強高值耗材的管理，重點管控高值耗材動態管理。２、制定有效的合理用藥措施。３、打破傳統理念 創新服務模式。提高門診收入占比。
最后，申院長提到要通過臨床路徑規范醫療行為，同病組不同治療組診治成本差別大，分析原因規范診療路徑，實現同病同質同價。
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隨后，由王科長為各位詳細介紹了《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下醫保基金監管》的具體內容。對ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革基金監管政策、ＩＣＤ和醫保結算清單質控、ＤＲＧ／ＤＩＰ監管違規審核的重點、ＤＲＧ／ＤＩＰ監管違規的主要形式、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下相關重要指標進行了梳理。部分要點如下：
王科長在監管違規審核的重點中提到ＤＲＧ／ＤＩＰ審核看醫保結算清單，在前期質控中注重清單的完整性、準確性和規范性，而在監管的過程中監管人員審核病歷注重清單的一致性、客觀性和真實性；他還介紹了分解住院（重復住院）、轉嫁費用、虛編高套、違規收費等醫保違規行為的大數據分析方式以及監管思路；又詳細梳理ＤＲＧ／ＤＩＰ的四大績效核心指標：醫療服務能力、醫療效率指標、費用控制指標、質量監管指標所包含的要點。
最后王科長也分享了自己作為一線醫保人的感受：
一、基金監管應該關口前移，在事前提醒、政策宣傳和約談提醒應多點發力。
二、基金監管打擊欺詐騙保的同時，對醫療機構違規行為應主動查找原因，共同提升醫療機構醫保管理水平。
三、醫保支付方式改革中要用好協商談判機制，局端和院端要同向發力營造公開公平的協商環境。
四、醫保支付方式改革在付出去后，應在配套機制建立、分組規范化、支付政策動態調整、基金運行監測分析上重點發力。
五、醫保支付方式改革是醫保部門改革的牽頭工作，但整個醫療系統的改革需要各個部門和醫療機構的主動配合才能完成。
聽完兩位河南醫保專家的分享，賀順教授總結道：相信通過此次會議，能對全國醫院醫保精細化規范化管理帶來很多思考，希望大家繼續堅定不移的貫徹落實黨中央、國務院關于完善醫療保障管理體系的決策部署，在＂控費用、保安全、優服務＂等方面探索與創新，努力讓有限的醫保資源發揮最大的健康績效，在群眾就醫負擔整體可控的前提下，滿足更多的健康需求，促進醫療服務體系健康有序地發展！
(文章來源于健康界)
